| ご購入個数 | 梅ヶ枝餅10個入り(¥1,200)× |
| お名前 | |
| 電話番号 | 市外局番からご記入くさい。 |
| 送付先ー1 | |
| 送付先ー2 | |
| 連絡先電話番号 | 上記以外の電話番号 携帯など |
| FAX番号 | |
| Eメール | 半角英数字で正確にご記入下さい。 |
| お支払方法 | |
| 商品到着希望日時 | ※商品到着希望日希望日は、申込日から3日目以降とになります。 |
| その他の連絡事項 |
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